Аннотация: В клинической больнице № 57 по поводу цирроза печени, синдрома портальной гипертензии, варикозно расширенных вен пищевода и асцита с 2002 по 2009 год выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) 62 больным (одному из них была проведена ортотопическая трансплантация печени в Германии).
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 17 женщин и 45 мужчин, средний возраст - 51,6 года.
Использовали 3 вида стентов: матричные, самораскрывающиеся и стент-графты. Все пациенты были разделены на 2 группы.
В 1-й 17 больным выполнено TIPS с использованием стент-графтов «Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis». Во 2-й группе 47 пациентам проведено TIPS с применением 2 видов голометаллических стентов: матричные (Perico, Genesis, JoMed) и самораскрывающиеся (Za-stent, Zilver, Wallstent, sinus-SuperFlex Visual-Stent, SMART-control).
Результаты. В течение 18 месяцев в 1-й группе не наблюдалось случаев тромбоза или гемодинамиче ски значимого стеноза, и первичная проходимость составила 100%. Во 2-й группе первичная и вторичная проходимость - соответственно 69,3% и 85,6%. Отсутствие рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода отмечено у 82,8% больных 1-й и 69,3% пациентов 2-й групп, регрессия асцита/гидроторакса соста вила соответственно 93,9% и 80,0%, отсутствие увеличения печеночной энцефалопатии - у 93,9% и 80,0%, выживаемость - 87,8% и 76,0%.
Выводы. Следовательно, применение стент-графта «Viatorr» при выполнении TIPS у больных с циррозом печени принципиально улучшает проходимость внутрипеченочного шунта (р < 0,01). Это значительно снижает вероятность повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (0,01 < р < 0,05) и уменьшает количество асцитической жидкости (0,1 < р < 0,5). Нарастание печеночной энцефалопатии, как правило, было связано с нарушением пациентами диеты, которое было купировано медикаментозно. В отдаленном периоде применение стент-графта «Viatorr» увеличивает выживаемость данных больных (0,1 < р < 0,5). Таким образом, применение этого стент-графта стало важным этапом совершенствования TIPS.
Представлен первый успешный опыт комбинированного эндоваскулярного лечения мезентериального тромбоза - реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet (Possis medical, Plymouth, MN, USA) и одномоментное последующее стентирование верхней брыжеечной артерии (ВБА). Больная Н., 80 лет, в марте 2009 г. поступала в хирургическое отделение ГКБ № 57 через 2 часа от начала заболевания с жалобами на интенсивную боль в животе диффузного характера, рвоту желудочным содержимым, однократный жидкий стул, сухость во рту. Из анамнеза: состояние после ампутации обеих нижних конечностей в верхней трети бедра по поводу гангрены в 2006 г., тяжелая форма сахарного диабета 2 типа, ИБС, артериальная гипертония, стенокардия напряжения 2 ФК, мерцательная аритмия (постоянная форма), гипертоническая болезнь, анемия, эмфизема легких. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом, живот вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Перистальтика плохо выслушивается, резко снижена. Клиническая картина не позволяла исключить острое нарушение мезентериального кровообращения. С целью верификации диагноза по принятой в клинике тактике лечения больных с подозрением на мезентериальный тромбоз через 5 часов после появления боли в животе и через 3 часа с момента поступления в клинику пациентка переведена в рентгенохирургическую операционную. Под местной анестезией 0,5%-ного раствора 15 мл новокаина в ретроградном направлении пунктирована левая подмышечная артерия. В ней установлен интродъюсер 6 F (Teru mo). Через него проведен катетер Judkins Right 6 F (J&J, Cordis) в устье ВБА. Выполнена селективная верхняя мезентерикография в прямой и боковой проекциях. При анализе полученных ангиограмм выявлено, что ствол ВБА - в средней и нижней трети, средняя ободочная, правая подвздошно-ободочная артерии не визуализируются, контрастирование тонкокишечных артерий значительно снижено. Ангиографическое заключение - тромбоз средней трети ВБА. Учитывая недавние сроки тромбоза (по клиническим данным - 5 часов), сопутствующую патологию и возраст больной от открытого оперативного лечения решено было воздержаться и выполнить попытку реолитической тромбэктомии (РТЭ) из ВБА. В основе ее действия лежит принцип гидродинамической деструкции и аспирации тромботических масс на основе эффекта Вентури, - «создаваемое отрицательное давление в зоне разряжения в жидкой среде прямо пропорционально скорости выходящей жидкости из расположенных рядом каналов». Скорость струи жидкости достигает 300 км/час. Тромботические массы фрагментируются потоками жидкости и удаляются через рядом расположенные каналы в экстракорпорально расположенный блок. После выполнения РТЭ при контрольной артериографии с 3D реконструкцией ВБА отмечено сокращение зоны проксимального и дистального тромбоза, сама она стала контрастироваться в проксимальной и дистальной третях, восстановилось кровообращение по крупной коллатеральной ветви, однако в средней трети оставался критический стеноз до 95% (!) протяженностью 25 мм. Учитывая его наличие в средней трети (по всей видимости, атеросклеротической этиологии), решено выполнить стентирование. В среднюю часть ВБА был проведен и раскрыт под давлением 10 атм коронарный стент Genous™ BIOENGINEERED R STENT™ (OrbisnNeich Medical Inc., USA) размером 4× 33 мм. При повторной контрольной ангиографии и 3D реконструкции просвет ВБА полностью восстановлен, основной ствол ее проходим на всем протяжении, дефектов контрастирования в основных периферических ветвях (правая ободочная, подвздошно-ободочная артерия, тонкокишечные ветви) не отмечено. Процедура была завершена. Катетер удален. Проведен гемостаз пальцевым прижатием. После завершения операции на ангиографическом столе боль в животе у пациентки была купирована. Динамика лейкоцитоза: до операции -29,4 тыс., после процедуры через 7 дней -14 тыс. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии через 7 дней после комбинированной эндоваскулярной процедуры. При телефонном опросе через 10 месяцев пациентка жалоб не предъявляла, стул регулярный, качество жизни удовлетворительное. Вопрос: На основании каких фактов нарушение мезентериального кровообращения расценено как тромбоз? Ответ: Во-первых, у больной системный атеросклероз, ИБС, состояние после ампутации обеих ног до верхней трети бедра по поводу гангрены конечностей. Во-вторых, ангиографическая семиотика поражения (прежде всего наличие неровных контуров ствола ВБА). Эти данные соответствуют тромботическому поражению. В-третьих, после проведения реолитической тромбэктомии при контрольном ангиографическом исследовании был верифицирован выраженный атеросклеротический стеноз на месте бывшего тромбоза сегмента артерии. Вопрос: Чем обоснован диагноз «мезентериальный тромбоз»? Ответ: Он установлен на основании анамнеза, клинической картины, физикального обследования и лабораторных данных (лейкоцитоз -21,4 тыс.). Вопрос: Какие еще есть эндоваскулярные методы восстановления просвета при мезентериальном тромбозе? Ответ: Сейчас в мировой практике эндоваскулярная стратегия (при отсутствии перитонеальныхсимптомов!) возможна в виде тромболитической терапии, баллонной ангиопластики или стентирования. Научные публикации в зарубежных источниках представлены единичными работами на небольшом количественном материале, поэтому точная роль эндоваскулярной стратегии при остром мезентериальном тромбозе пока не определена.
